«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов

Карточка слушателя:

Министерство здравоохранения Российской Федерации

федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования

ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ имени И.М.СЕЧЕНОВА

Институт профессионального образования

Карточка слушателя

Кафедра теории и технологии обучения в высшей школе

Программа повышения квалификации _______________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Сроки проведения обучения _______________________________________________________________________

Фамилия, Имя, Отчество слушателя _________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________________________________

Паспортные данные: серия _________№_________кем выдан____________________________________________

______________________________________________дата выдачи_______________________________________

Сведения о высшем образовании: окончил (а) в ____________году_______________________________________

(наименование ВУЗа, факультета)

________________________________________________________________________________________________

Диплом: серия________ номер ______________ дата выдачи____________________________________________

Специальность по диплому________________________________________________________________________

Сведения о послевузовском образовании:

окончил(а) интернатуру да, нет в ____________________году по специальности____________________________

(нужное подчеркнуть)

ординатуру да, нет в _______ году по специальности __________________________________________________

(нужное подчеркнуть)

аспирантуру да, нет в___________ году по специальности _____________________________________________

(нужное подчеркнуть)

Ученая степень, звание____________________________________________________________________________

Сведения о прохождении профессиональной переподготовки___________________________________________

________________________________________________________________________________________________

(укажите название программы профессиональной переподготовки, год и место прохождения)

Диплом: серия________ номер ______________ дата выдачи____________ __специальность_________________

________________________________________________________________________________________________

Сведения о повышении квалификации_______________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

(укажите название программы повышения квалификации, год и место прохождения)

Свидетельство (удостоверение) о повышении квалификации: рег. номер__________________________________

Сертификат специалиста: серия _____ номер ____________ рег. номер ____________ специальность __________

________________________________________________________________________________________________

Место работы (название медицинской организации, министерства или ведомства по подчиненности, структурного подразделения)_______________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Адрес, телефон, адрес электронной почты____________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Занимаемая должность и стаж работы в ней__________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Адрес проживания:

Индекс, адрес и телефон___________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Адрес электронной почты__________________________________________________________________________

Дата прибытия на обучение______________________ 20___ г.

Подпись слушателя ______________________________

Сотрудник

Института профессионального образования________________ Шаныгина З.Н. ______________ 20____ г.

подпись И.О. Фамилия

Куратор программы ________________ ____________________ ______________ 20____ г

подпись И.О. Фамилия

Согласие на обработку персональных данных

Я, __________________________________________________________________________________,

паспорт серия_________ номер ______________, кем и когда выдан ___________________________________

____________________________________________________________________, код подразделения _________

____________, проживающий по адресу: __________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________, согласен(а) на обработку предоставленных мной в процессе обучения в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего образования Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (далее – Университет) персональных данных (Ф.И.О., дата, место рождения, сведения о гражданстве (подданстве), паспортные данные, сведения об образовании, обязанности, сведения о месте работы, адрес фактического места жительства, адрес по прописке, номера личных телефонов, контактная информация, информация об образовании, информация о трудовой деятельности, и размещение их в базах данных Университета для обработки персональных данных обучающихся.

Я проинформирован(а), что под обработкой персональных данных понимаются действия (операции) с персональными данными в рамках выполнения Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ, а конфиденциальность персональных данных соблюдается операторами в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации.

Настоящее согласие действует в течение периода обучения и хранения личного дела. Я информирован(а) о том, что настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме в любое время.

_______________ ____________ _________________

дата подпись И.О. Фамилия

Служебные отметки:

_______________________________ _______________ ____________

Фамилия И.О. сотрудника Института подпись дата

профессионального образования, получившего согласие